嘉峪关开展打击骗取套取医疗保险资金专项行

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医疗保险属于我国社会保障五大险种之一，医疗保险基金指通过法律或合同的形式，由参加医疗保险的企事业单位、机关团体或个人在事先确定的比例下，缴纳规定数量的医疗保险费汇集而成的、为被保险人提供基本医疗保障的一种货币资金。可骗取、盗刷医保基金的事件却时有发生。

为切实加强我市医疗保障基金监管，整顿规范医疗保障运行秩序，严厉打击医疗保障领域欺诈骗保行为，根据国家医疗保障局、国家卫生健康委员会、公安部、国家药品监督管理局《关于开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动的通知》医保发〔〕13号)要求，及省人社厅下发的《甘肃省打击欺诈骗取医疗基金专项行动方案》的通知要求，市人社局制定《嘉峪关市打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动方案》，开展专项行动，加大力度依法依规惩处骗取套取医疗保险资金行为，推进医保监管，防范基金风险。

此次专项行动以定点医疗机构和定点零售药店及参保人员为主要检查对象，以住院和门诊服务、药店购药服务为主要检查内容。由市人社局牵头，市卫计委、市公安局、市食药监局等部门参加，成立专项行动领导小组。结合日常监管审核、智能监控筛查疑点及投诉举报线索，随机抽样，对医保基金使用情况开展检查。针对有举报线索的案例，开展重点检查。

检查定点医疗机构

此次专项行动将检查定点医疗机构，检查数量覆盖市区定点医疗机构总数的10%以上；包含不同等级类型、所有制形式的医疗机构；重点查处和纠正违反基本医疗保险法规政策、套取、骗取基本医疗保险基金的违法违规行为，进一步规范经办机构管理。重点查处：

①通过虚假宣传、以体检等名目诱导、骗取参保人员住院等行为；

②留存、盗刷、冒用参保人员社会保障卡等行为；

③人证不符、恶意挂床住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书或票据等行为；

④协助参保人员开具药品用于变现，从而套取医保基金等不法行为；

⑤虚记、多记药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施费用的行为；

⑥串换药品、器械、诊疗项目等行为；

⑦分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费等违规收费行为;

⑧其他违法违规及欺诈骗保等行为。

⑨还将重点检查肿瘤放化疗、移植抗排异治疗、肾功能衰竭透析治疗等特殊治疗项目。

检查定点零售药店

本次检查将覆盖市区定点零售药店总数的10%以上的定点零售药店。重点检查定点零售药店虚记、多记药品费用；替其他单位或个人代结算费用；使用医保卡结算不能支付的费用及其他违规行为。

检查对参保人员

对参保人，此次专项行动将重点检查：冒用他人的社保卡就诊；将本人的社保卡转借他人使用；

伪造变造医疗文书、医疗费用票据等虚假材料骗取医保待遇；与医保定点服务机构串通、串换、多记、虚记医保项目费用、空刷社保卡及配购与本人无关的药品等；恶意超量或者重复配购同类药品及其他违规行为。此外，还将重点检查异地就医手工报销、就诊频次较多、使用医保基金较多的参保人员就医购药行为，复查大额医疗费用票据，复查过高门诊费用的真实性。

本次专项行动为期三个半月，从年9月中旬到12月。如发现有以上违法违规情形的，广大参保人员可积极投诉举报。

来源：嘉峪关新闻网

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