铁精矿粉坍塌埋压,1死1伤甘肃嘉峪关大

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嘉峪关大友企业公司建筑动力安装公司“7·24”铁精矿粉坍塌埋压事故调查报告

年7月24日18时35分左右，嘉峪关大友企业公司建筑动力安装公司员工王振荣在甘肃酒钢集团宏兴钢铁股份有限公司储运部嘉北原料作业区7号翻车机矿槽2号仓进行检修作业时被滑落的铁精矿粉埋压致死，另一名员工刘伟臻受伤。根据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第号）等有关规定，市政府成立了由市应急管理局局长王晶同志任组长，市应急管理局、市纪委监委、市公安局、市总工会以及市政府有关人员组成的市政府嘉峪关大友企业公司建筑动力安装公司“·7·24”铁精矿粉坍塌埋压事故调查组（以下简称事故调查组），对该起事故进行全面调查。事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘查、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任单位和相关责任人的处理建议以及防范同类事故发生的整改建议。现将有关情况报告如下：一、事故有关情况（一）嘉峪关大友企业公司建筑动力安装公司（以下简称建安公司）建安公司成立于年9月，统一社会信用代码：91602246P，具有独立法人资格，住所地为嘉峪关市兰新东路36号，法定代表人王贵戈，注册资本壹亿元，主要承担酒钢（集团)公司及嘉酒地区工业与民用建筑施工，大中型钢结构制作安装、20KV以下电力设施安装、检修；机电设备、压力容器管道安装、检修，酒钢宏兴股份公司选矿厂、烧结厂、焦化厂、储运部及酒钢宏晟电热公司等设备检修工作。（二）甘肃酒钢集团宏兴钢铁股份有限公司储运部（以下简称宏兴公司储运部）宏兴公司储运部是宏兴公司二级单位，主要负责酒钢集团公司大宗原燃料、设备备件、材料、废钢铁、合金、耐材等冶金用物资的验收、仓储、运输、供给，承担着酒钢集团公司生产及基建需要的原燃料、备品备件、设备的输入和中间输出任务，以及宏兴公司各生产工序的炉料、废钢铁、物资的供应和调运，同时还承担着集团公司内外部生产、检修、生活用车及特种车辆服务。二、事故发生经过、救援和应急处置情况（一）事故经过年7月24日14点30分，宏兴公司储运部嘉北原料作业区调度通知宏兴公司储运部设备保障作业区机械点检李玉州，前往嘉北原料作业区7号翻车机2号料仓，确认现场作业环境并通知检修方进行作业（检修计划为对仓内护板局部更换、焊缝加固、更换电振）；李玉州到达现场后发现料仓内部的铁精矿粉已经全部清理完毕，仓壁西北角有一些挂料堆积在仓壁上，随后李玉州通知检修方建安公司检修三班代理班长刘瑞到现场确认作业环境。15点左右，检修方检修三班七名作业人员刘瑞、王振荣、刘伟臻、郑同鑫、罗涛涛、独朝辉、赵晓东到达作业现场，刘瑞通知电工汤飞办理了停电手续，15点30分左右，2号料仓设备停电，作业人员刘瑞、王振荣先后进入2号料仓中，对作业位置进行观察，发现需要更换的护板面积大、高度高，不具备作业条件，此时宏兴公司储运部机械责工王海斌使用强光手电查看仓内情况也发现仓壁挂料堆积情况，便立即通知刘瑞、王振荣从仓内撤出；由于不具备仓内护板整块更换的作业条件（吊装更换难度大），检修三班开始对仓外电振进行更换作业，王海斌、郭军（建安公司技术协理）、李玉州对仓内护板更换作业进行讨论，最后一致决定将更换整块护板作业临时变更为对护板局部翘起部分进行切除的简易作业。18点20分左右，检修三班完成更换电振的检修任务，18点30分，郭军下达切除衬板角任务，刘瑞安排王振荣、刘伟臻执行切割作业，王振荣、刘伟臻领受任务后先后进入仓内准备作业时，料仓仓壁的挂料发生滑落坍塌，将进入仓内的刘伟臻、王振荣掩埋。（二）救援及应急处置情况事故发生后现场其他作业人员对王振荣、刘伟臻进行了施救，打开下料口闸板，用铁锹进行铲料，将王振荣、刘伟臻从料仓内抬了出来,19点20分左右，救护车赶到现场，医务人员用担架将王振荣、刘伟医院，医院经抢救无效死亡，刘伟臻住院三天后出院。接到事故报告后，市公安局、市应急管理局相关负责人第一时间赶到事故现场，开展现场警戒、救援和应急处置、现场勘验等工作。整个应急处置过程未发现不当救援处置措施，各项保障到位，信息报告及时、发布可控，应急处置工作较为规范、有效。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况（一）人员伤亡情况该起事故共造成1人死亡，1人受伤。王振荣，男，38岁，甘肃省山丹县人，身份证号码：,年7月24日经医院抢救无效死亡。医院出具的《居民死亡医学证明（推断）书》，王振荣的死亡原因为“挤压伤（窒息）”。刘伟臻，男，23岁，甘肃省张家川人，身份证号码：，医院出具的诊断证明显示为“癔症应激反应”，住院三天。（二）直接经济损失情况事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB-），核定该起事故造成直接经济损失87.万元。四、事故原因和性质（一）事故直接原因经现场勘查、调查询问和综合分析，该起事故的直接原因是：现场作业人员在未进行有效安全环境分析，未采取防护措施的情况下进入料仓作业，恰逢料仓仓壁挂料经过1个晚上由湿变干、由紧变松过程的突发滑落坍塌是导致发生此次事故的直接原因。（二）事故间接原因1.嘉峪关大友企业公司建筑动力安装公司，未认真履行安全生产主体责任，对员工的三级安全教育流于形式；现场管理人员未能及时察觉到作业现场的不安全因素，没有采取避险措施；作业人员没有充分掌握本岗位必要的安全操作规程和安全操作技能。2.甘肃酒钢集团宏兴钢铁股份有限公司储运部，未认真履行项目管理和安全监管责任，对作业现场监督检查不到位，现场管理人员未及时消除现场存在的安全隐患，对事故发生负有监管责任。（三）事故性质经调查认定，嘉峪关大友企业公司建筑动力安装公司“·7·24”铁精矿粉坍塌埋压事故是一起一般生产安全责任事故。五、对事故有关责任单位和责任人员的处理建议（一）建议不予追究责任的人员王振荣，嘉峪关大友企业公司建筑动力安装公司员工，在作业过程中未确认作业现场安全条件，盲目进入作业，对本起事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，故不再追究其相应责任。（二）建议给予行政处罚的人员1.王贵戈，嘉峪关大友企业公司建筑动力安装公司法人，对该起事故的发生负有领导责任，其行为违反了《安全生产法》第十八条第五项之规定，依据《安全生产法》第九十二条第一项之规定，建议依法依规对其实施行政处罚。2.李东仁，嘉峪关大友企业公司建筑动力安装公司经理，公司安委会主任，公司安全生产管理的最高管理者，安全生产的第一责任人，全面负责公司的安全生产管理工作，对该起事故的发生负有领导责任，其行为违反了《安全生产法》第十八条第五项之规定，依据《安全生产法》第九十二条第一项之规定，建议依法依规对其实施行政处罚。3.韩飞，嘉峪关大友企业公司建筑动力安装公司检修项目部经理，是项目部安全生产第一责任人，对区域安全生产各项工作全面负责，对该起事故的发生负有直接领导责任，其行为违反了《安全生产法》第十八条第五项之规定，依据《安全生产法》第九十二条第一项之规定，建议依法依规对其实施行政处罚。4.周文辉，嘉峪关大友企业公司建筑动力安装公司安全环保科科长，负责公司的安全生产监督管理工作，违反《安全生产法》第二十二条第五项之规定，依据《安全生产法》第九十三条、《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项之规定，建议依法依规对其实施行政处罚。5.周永海，嘉峪关大友企业公司建筑动力安装公司检修项目部安全协理，违反《安全生产法》第二十二条第五项之规定，依据《安全生产法》第九十三条、《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项之规定，建议依法依规对其实施行政处罚。6.刘伟臻，嘉峪关大友企业公司建筑动力安装公司员工，在作业过程中未确认作业现场安全条件，盲目进入作业，对本起事故发生负有直接责任。违反《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项之规定，建议依法依规对其实施行政处罚。7.张志军，甘肃酒钢集团宏兴钢铁股份有限公司储运部主任、党委副书记，违反《安全生产法》第四十六条第二款之规定，依据《安全生产法》第一百条第二款之规定，建议依法依规对其实施行政处罚。8.吴小刚，甘肃酒钢集团宏兴钢铁股份有限公司储运部副主任，主要负责储运部安全管理工作和设备管理工作，违反《安全生产法》第四十六条第二款之规定，依据《安全生产法》第一百条第二款之规定，建议依法依规对其实施行政处罚。（三）建议给予行政处罚的单位1.嘉峪关大友企业公司建筑动力安装公司，对该起事故的发生负有主要责任，违反《安全生产法》第二十五条、第三十八条第一款、第四十一条之规定，根据《安全生产法》第一百零九条第一项之规定，建议依法依规对其实施行政处罚。2.甘肃酒钢集团宏兴钢铁股份有限公司储运部，对该起事故的发生负有监管责任，违反《安全生产法》第四十六条第二款之规定，根据《安全生产法》第一百条第二款之规定，建议依法依规对其实施行政处罚。六、防范和整改措施（一）认真吸取事故教训，严格落实安全生产责任。宏兴公司储运部对生产经营项目、场所、设备发包或出租时，要严格审核承包承租单位、个人的安全生产条件和相应资质，签订专门的安全生产管理协议，明确各自的安全生产管理职责，统一协调、管理承包承租单位的安全生产工作，定期进行安全检查，对发现的安全问题及时督促整改。建安公司要全面分析事故发生的原因，认真吸取事故教训，全面落实安全生产主体责任，明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准等内容，确保权责相适、责任明确，加强对安全生产责任制落实情况的监督考核，保证安全生产责任制的落实。（二）加大隐患排查力度，积极消除安全事故隐患。建安公司要严格按照隐患排查治理制度，强化作业现场的安全管理，加强施工现场隐患排查整治，加大日常安全检查和专项安全检查力度，采取技术、管理措施，及时发现并消除现场事故隐患，做到防患于未然。同时加强和完善对安全事故应急预案的制定、培训、演练、评价和问题整改。（三）认真落实规章制度，加强员工三级教育培训。建安公司务必将各项规章制度落到实处，加强安全生产教育培训，积极做好员工进行三级安全教育，教育和督促员工严格执行安全生产规章制度和安全操作规程，并向员工如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施，保证员工掌握必要的隐患识别和风险排查的安全生产知识以及自我防范能力，提高员工安全生产意识。

来源：嘉峪关市应急管理局管网

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